Festzuschüsse, Regelversorgung,
gleichartige und andersartige Versorgung

Ab 2005 zahlen die Krankenkassen genau festgelegte Beträge für den Zahnersatz (befundorientierte Festzuschüsse). Die Höhe der Beträge richtet sich nicht mehr nach den individuell anfallenden Kosten für die Behandlung, sondern nach dem jeweils vorliegenden Befund. Damit bekommen alle Versicherten bei gleichem Befund – zum Beispiel bei einem fehlenden Zahn – den gleichen Betrag erstattet. Kosten, die oberhalb der Zuschüsse liegen, tragen Sie selbst.

Die Höhe der Zuschüsse richtet sich nach der so genannten Regelversorgung. Das heisst, nach der Versorgung, die üblicherweise bei einem bestimmten Befund innerhalb des Kassensystems angewandt wird. Bei einem in der Zahnreihe fehlenden Zahn wäre das zum Beispiel die Brücke. Von den durchschnittlichen Kosten, die im Beispielsfall eine Brücke kostet, tragen die gesetzlichen Krankenversicherung dann (vereinfacht gesagt) die Hälfte, bzw. 60/65 Prozent, wenn im Bonusheft regelmäßige Zahnarztbesuche in den letzten fünf/zehn Jahren nachgewiesen werden können.

Patient und Zahnarzt sind damit allerdings keineswegs auf die Regelversorgung festgelegt! Der Vorteil des neuen Systems besteht gerade darin, dass der Festzuschuss immer gewährt wird, unabhängig von der jeweiligen Therapie, für die der Patient sich mit seinem Zahnarzt entschieden hat. Einzige Voraussetzung ist, dass die geplante Therapie zahnmedizinisch sinnvoll ist und wissenschaftlichen Standards entspricht. Das neue Zuschuss-System bietet deshalb deutlich mehr Wahlfreiheit als bisher gegeben war. So kann der fehlende Zahn aus unserem Beispiel auch auf der Grundlage eines Implantats ersetzt werden, ohne dass der Zuschuss verloren geht. Das heißt, es werden auch moderneren Behandlungsformen bezuschusst, die bei den gesetzlichen Krankenkassen Versicherte bis Ende 2004 komplett aus eigener Tasche bezahlten müssen.

Im neuen Festzuschuss-System wird von einer gleichartigen Versorgung gesprochen, wenn diese die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Muss zum Beispiel der obere rechte erste Molar (Zahn 16) überkront werden, so ist die Regelversorgung die Metallkrone. Wünscht der Patient nunmehr eine zahnfarbene Verblendung, so ist dies eine Zusatzleistung, die an dem grundsätzlichen Charakter der Krone nichts ändert. Wählt der Versicherte einen solchen gleichartigen Zahnersatz, so erhält er den Festzuschuss für die Regelversorgung von seiner Krankenkasse und hat die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Diese Mehrkosten werden nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte, der GOZ, berechnet und dem Versicherten in Rechnung gestellt.

Von andersartiger Versorgung wird dann gesprochen, wenn die für den jeweiligen Befund estgelegte Regelversorgung gar nicht zur Anwendung kommt, sondern eine komplett andere Versorgung vorgenommen wird. Wählt der Patient also beispielsweise bei vier fehlenden Zähnen eine implantatgestützte Brückenversorgung statt einer Teilprothese, so spricht man von einer andersartigen Versorgung. Andersartigen Zahnersatz rechnet der Zahnarzt nach der GOZ mit dem Patienten ab. Dieser erhält den Zuschuss von seiner Krankenkasse dann auf dem Wege der Kostenerstattung.